Conjuntivite

O que é conjuntivite?

A conjuntivite consiste na inflamação da conjuntiva, sendo muito freqüente na população, de um modo geral. A conjuntiva, por sua vez, é uma camada delgada que reveste a porção anterior da esclera (a parte branca dos olhos) e a superfície interna das pálpebras (as peles que recobrem os olhos).


Quais são os sinais e sintomas da conjuntivite?

Existem vários tipos de conjuntivites, de tal modo que os sinais e sintomas podem variar bastante, dependendo do tipo em questão. Mesmo assim, genericamente, podemos dizer que as conjuntivites costumam causar hiperemia ocular (olho avermelhado), associada ou não a outros achados, como, secreção ocular, prurido (coceira), ardência, sensação de areia nos olhos, fotofobia (desconforto com a luminosidade) e lacrimejamento.


Como se diagnosticam as conjuntivites?

O diagnóstico das conjuntivites deve ser feito pelo médico oftalmologista, durante uma consulta médica. Ao examinar o paciente, o oftalmologista irá coletar informações que ajudarão no diagnóstico correto da conjuntivite, a fim de distinguir esta doença de outras causas de hiperemia ocular (olho vermelho), como uveítes e crises de glaucoma. Assim, percebemos que um exame mal feito poderá levar à confusão com outras doenças, atrapalhando também o tratamento adequado.


Existem vários tipos de conjuntivite?

Sim, existem diferentes tipos de conjuntivite. Por esta razão, cada pessoa poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, dependendo do tipo de conjuntivite. Por exemplo, um paciente poderá ter prurido (coceira), enquanto outro poderá ter ardência. Também poderá haver casos com secreção ocular purulenta e outros casos sem tal secreção.


Quais são os tipos de conjuntivites que existem?

As conjuntivites podem ser classificadas, basicamente, em cinco tipos, quais sejam: conjuntivite viral, bacteriana, alérgica, neonatal e tóxica. A seguir, discutiremos cada uma destas formas separadamente.


Conjuntivite Viral.

A conjuntivite viral é a mais freqüente de todas as formas de conjuntivites. Pode ser causada por diversos vírus (poxvírus, coxsackievírus e enterovírus, por exemplo), mas o adenovírus é o agente mais usual, situação na qual é chamada de ceratoconjuntivite epidêmica. Os sintomas variam, mas, tipicamente, há queixa de olho vermelho, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, ardência e secreção ocular mucosa, podendo estar associada com infecção de vias respiratórias superiores.

Ao exame, verifica-se hiperemia conjuntival difusa (olho vermelho), edema palpebral (pálpebras inchadas), folículos hipertrofiados na conjuntiva tarsal e linfonodo pré-auricular palpável (bolinha perto da orelha). Em alguns casos, membranas ou pseudomembranas podem ser encontradas, assim como infiltrados corneanos subepiteliais. A ceratoconjuntivite epidêmica é bilateral em cerca de 50% dos casos, sendo muito contagiosa, razão pela qual o paciente deve ser instruído a lavar as mãos com freqüência, usar toalha individual e evitar ambientes fechados, bem como contatos íntimos com outras pessoas.

O tratamento, na maioria das vezes, é sintomático, com o uso de compressas frias e lágrimas artificiais (colírios lubrificantes). Havendo membranas, pseudomembranas ou filamentos, devemos retirá-los cuidadosamente, podendo-se usar colírio de acetil-cisteína para diminuir a formação dos mesmos.

Em casos severos ou na presença de infiltrados corneanos subepiteliais com diminuição da visão, podemos empregar colírios de corticóide. Estes, porém, devem ser usados com cautela, a fim de evitar o prolongamento do quadro viral, preconizando-se uma retirada gradual, no intuito de evitar recidivas de tais infiltrados. Assim, infiltrados sem prejuízo visual ao paciente podem ser apenas acompanhados, já que a maioria desaparece após cerca de seis meses.


Conjuntivite bacteriana.

A conjuntivite bacteriana é menos comum que a viral, sendo mais freqüente em pacientes imunocomprometidos ou hospitalizados. A conjuntivite bacteriana apresenta-se com hiperemia ocular (olho vermelho) e outros achados semelhantes à forma viral, porém com uma quantidade maior de secreção mucopurulenta e ausência de linfonodo pré-auricular (bolinha próximo à orelha). Reação folicular e infiltrados subepiteliais também não costumam ocorrer na forma bacteriana, a qual é causada, na maioria da vezes, por Sthaphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ou Hemophilus influenza.

Uma forma bastante específica de conjuntivite bacteriana que merece nossa atenção é o chamado tracoma. O tracoma consiste na infecção causada pelos sorotipos A, B e C da Clamidia tracomatis, afetando principalmente populações de mais baixa renda e com precárias condições de higiene. Nesses casos, formam-se folículos na conjuntiva tarsal e limbar superior, que podem evoluir para as fases tardias da doença, com surgimento de áreas de fibrose, opacificação corneana e severo comprometimento da visão.

O tratamento das conjuntivites bacterianas baseia-se nos colírios de antibióticos, como as fluoroquinolonas de terceira (ciprofloxacina ou ofloxacina) ou de quarta geração (moxifloxacina ou gatifloxacina), por exemplo. Além disso, podem ser associadas lágrimas artificiais (colírios lubrificantes) e compressas frias.

Havendo processo inflamatório muito intenso, corticóides tópicos podem ser usados, como o acetato de prednisolona, desde que não exista suspeita de infecção fúngica. No caso de confirmação de conjuntivite por Hemophilus influenza em crianças, deve ser associado tratamento sistêmico com amoxacilina/clavulanato, para evitar complicações como meningite e pneumonia.


Conjuntivite neonatal.

A conjuntivite neonatal (ophthalmia neonatum) é definida como uma inflamação da conjuntiva durante o primeiro mês de vida. A sua forma mais comum é a conjuntivite química, a qual decorre da ação irritativa provocada por determinadas substâncias aplicadas na superfície ocular, ocorrendo na primeira semana de vida. Nesse contexto, o agente mais freqüentemente envolvido costuma ser o nitrato de prata, o qual é usado para a prevenção da conjuntivite gonocócica. Por essa razão, o nitrato de prata vem sendo gradualmente substituído, nas maternidades, por colírios de antibióticos, os quais atendem à necessidade de prevenir a conjuntivite gonocócica, com menores riscos de conjuntivite química.

A conjuntivite gonocócica, por sua vez, representa uma forma mais rara, porém bastante agressiva de conjuntivite neonatal, sendo causada pela Neisseria gonorrhoeae. Seu início é geralmente abrupto, manifestando-se já nas primeiras 48 horas de vida, com secreção ocular abundante, podendo evoluir para úlcera corneana. Nesses casos, recomenda-se a coleta de material para exames bacteriológico e bacterioscópico, iniciando-se o tratamento empírico antes do resultado definitivo dos referidos exames. As crianças devem ser tratadas em regime de internação hospitalar, com acompanhamento pediátrico, medicadas com antibiótico sistêmico (geralmente ceftriaxone, endovenoso), colírio antibiótico (fluoroquinolona de quarta geração) e higiene para a remoção de secreções. Toda criança com diagnóstico de conjuntivite gonocócica deve ser tratada, também, para clamídia com eritromicina, via oral. Felizmente esse tipo de conjuntivite é rara nos dias atuais, devido à prevenção realizada com colírio de nitrato de prata, de iodo povidona ou de antibióticos, ao nascimento.


Conjuntivite alérgica.

As conjuntivites alérgicas constituem uma causa bastante comum de consultas oftalmológicas, acometendo de 15 a 20% da população. O sintoma mais característico dessas conjuntivites é o prurido ocular (coceira), o qual é mediado pela ação da histamina junto a receptores específicos. Outras substâncias participam do processo alérgico, como a imunoglobulina E (IgE), sintetizada por linfócitos B. Além desses, mastócitos, neutrófilos, eosinófilos e outras células inflamatórias também estão envolvidas nos eventos alérgicos. As conjuntivites alérgicas podem ser divididas em quatro tipos: sazonal, vernal, atópica e papilar gigante. A seguir, discutiremos cada tipo individualmente.


Conjuntivite sazonal

A conjuntivite sazonal é a mais freqüente dos quatro tipos, caracterizando-se por ser uma reação de hipersensibilidade tipo 1, associada com fatores externos, como poeira e pólen. Os sintomas têm intensidade de leve a moderada e incluem: prurido, ardência, fotofobia e lacrimejamento. Ao exame podemos encontrar quemose (edema da conjuntiva), hiperemia conjuntival e reação papilar, sem envolvimento corneano. O tratamento é realizado com colírios antialérgicos, como a olopatadina, a epinastina ou o cetotifeno, podendo ser associadas lágrimas artificiais.


Conjuntivite vernal

A conjuntivite vernal ou primaveril é encontrada, principalmente, no sexo masculino, dos 5 aos 15 anos de idade, e está associada com outras manifestações alérgicas, como asma, rinite alérgica e dermatites. Os sintomas, em geral, são mais severos que nas conjuntivites sazonais e, ao exame, encontramos hipertrofia papilar (com papilas gigantes em alguns casos) e nódulos limbares de Trantas (constituídos por eosinófilos degenerados), podendo haver acometimento corneano, com ceratite puntacta e úlcera em escudo. Nesses casos de comprometimento corneano, recebe o nome de cerato-conjuntivite vernal. O tratamento dos casos leves pode ser feito de modo semelhante ao empregado nas conjuntivites sazonais. Já nos casos moderados a severos, especialmente nos períodos de crises, o tratamento da conjuntivite vernal requer o uso de corticóides tópicos, como o acetato de prednisolona, além das demais medicações usadas nas conjuntivites sazonais. Uma vez controlada a crise, recomenda-se a retirada gradual do corticóide, a fim de evitar possíveis complicações advindas do seu uso crônico, como o surgimento de catarata, por exemplo. Havendo úlcera em escudo, além do uso de corticóide, deve ser empregada profilaxia antimicrobiana com fluoroquinolona de quarta geração até a completa re-epitelização.


Conjuntivite atópica

A conjuntivite atópica é a mais rara dos quatro tipos e pode acarretar severo dano ocular aos pacientes, os quais, freqüentemente, têm acometimento cutâneo (dermatite), asma ou outras manifestações alérgicas. Além disso, portadores de conjuntivite atópica apresentam maior risco para o desenvolvimento de ceratocone e catarata. As pálpebras podem apresentar dermatite e fissuras. A conjuntiva mostra reação papilar, com simbléfaro nos casos avançados. A córnea é acometida com ceratite puntacta, podendo haver defeitos epiteliais persistentes, úlceras e formação de leucomas (opacidades na córnea) nos casos mais graves.

O tratamento é realizado com anti-histamínicos tópicos, sendo freqüente a necessidade do uso de corticóides, como na cerato-conjuntivite vernal. Algumas vezes, além das medicações tópicas, é necessário associar anti-histamínicos ou imunomoduladores sistêmicos, como a ciclosporina e o tacrolímus.


Conjuntivite papilar gigante

A conjuntivite papilar gigante caracteriza-se pela presença de papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior, podendo estar presente nos casos anteriores, sendo mais comum na forma vernal. Uma importante causa de conjuntivite papilar gigante consiste no uso crônico de lentes de contato, principalmente as gelatinosas, devido ao acúmulo de depósitos protéicos na superfície das mesmas. Além disso, traumas mecânicos na superfície ocular, como a presença de suturas, também podem desencadear esta forma de conjuntivite.

O tratamento é feito com anti-histamínicos e corticóides tópicos. Suspender o uso das lentes de contato por alguns dias ou semanas também é recomendado, a fim de acelerar o processo de cura. Em alguns casos, além do tratamento clínico, é necessário remover cirurgicamente as papilas.


Conjuntivite tóxica.

A conjuntivite tóxica pode ser causada por qualquer substância que exerça ação danosa à superfície ocular. Na prática, a principal causa deste tipo de conjuntivite consiste no uso de medicações tópicas, principalmente antivirais, antibióticos, anti-glaucomatosos, mióticos, atropina e preservativos (encontrados em colírios e soluções de lentes de contato). Ao exame, observamos reação folicular, hiperemia conjuntival e ceratite puntacta, especialmente na porção inferior da córnea. O tratamento é realizado com a descontinuidade do colírio sob suspeita, associando-se o uso de lágrimas artificiais, preferencialmente sem preservativos.


Comentários finais.

As conjuntivites representam freqüente motivo de busca por atendimento médico, merecendo, portanto, a atenção não apenas do oftalmologista, como também dos demais partícipes da comunidade médica, em especial de pediatras, médicos comunitários, infectologistas, alergistas, internistas e agentes comunitários. Ademais, dados os potenciais riscos associados aos casos mais severos, o correto diagnóstico e o tratamento precoce são profícuos, a fim de resguardar a plenitude da capacidade visual de tais pacientes.

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